胃癌的外科治疗

1、外科治疗 

（1）单纯胃癌的手术治疗

胃手术切除的范围和胃淋巴结清扫的范围取决于胃癌的部位和病期的早晚。近年来多数学者认为进展期胃癌根治性手术的切除范围应包括胃癌原发灶、周围受侵组织和转移淋巴结。胃的切缘距瘤缘应≥5cm，胃近端癌包括贲门癌应切除食管下端3cm～5cm，胃远端癌包括幽门癌应切除十二指肠3cm～4cm，若病变侵及邻近脏器，还应联合受侵脏器一并切除。

淋巴结的清扫范围与手术的根治程度无关。手术的根治程度现以A，B，C三级来表示：A级表示淋巴结的清扫范围超过淋巴结转移的组站数(D>N)，切缘净，且切缘外lcm内无癌浸润。B级表示淋巴结的清扫范围达到淋巴结有转移的组站数(D=N)，切缘净，但距切缘lcm内有癌浸润。C级表示淋巴结的清扫范围不及淋巴结转移的组站数，或切缘不净。

根治性手术包括：

1)腹腔镜下局部切除术：

随着胃癌早期病例的不断增加，腹腔镜设备和技术的改进与完善，腹腔镜主要治疗早期胃癌。经腹腔镜行病变部位的胃壁全层切除，免除了全身麻醉和开腹手术，对机体损伤小，术后疼痛轻，恢复快。对那些年龄较大，或身体状况不宜行外科手术的早期癌病人，提供了治疗机会。

2)淋巴结清扫根治术：

①D2淋巴结清扫术：清扫一、二站淋巴结(N1，N2)的D2手术，目前已成为胃癌治疗的基本术式，适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期胃癌的治疗。

②淋巴结扩大清扫术： D2手术为进展期胃癌的典型手术，但针对具体情况，有时需要在此基础上适当扩大清扫范围。特别是对Ⅲ、Ⅳ期胃癌行淋巴结扩大清扫术(D3、D4)，清除肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉、腹主动脉旁等处淋巴结。可连同第一、二站多组淋巴结全部常规清扫，也可选择性清扫。

3)胃大部切除和全胃切除术

胃大部切除术和全胃切除术是当前胃癌手术可供选择的两种术式。

①远端胃大部切除术 对远端胃癌（胃下区及部分病灶较小的胃体小弯侧癌）适于作远端胃大部切除术。目前认为远端胃癌胃大部切除术后生存率不低于全胃切除术，而降低了手术并发症的发生率和死亡率。

②近端胃大部切除术 对胃底贲门部癌，病灶大小未超过1个分区者适于作近端胃大部切除术。一般以胸腹联合切口为首选之手术径路，其优点为：

A. 先在腹部作小切口探查腹部情况，如腹腔内已有广泛转移而不适于手术，可使患者免除开胸之苦；

B. 术野暴露良好，有利于病灶及淋巴结的彻底清除；

C. 可切除足够的食管下段，减少食管下段癌残留的危险性。目前认为近端胃癌，全胃切除术一般较胃大部切除术后功能好．并发症少、手术死亡率低。

4）全胃切除术及全胃合并脾、胰体尾切除术

当癌侵及两个分区、革袋胃（主要表现为胃腔扩张差，胃壁粘膜消失，呈粗糙和僵硬的改变，有浸润感，粘膜表面明显水肿或浅表糜烂。如位于胃一个分区为局限浸润型癌。如胃壁弥漫性增厚和僵硬，胃体腔狭小或扩张差，则为弥漫浸润型癌。典型病例似皮革制成的囊袋，故有“革袋胃”之称。在2498例胃癌中，此型共144例(5.8％)。）或下区癌有贲门旁淋巴结转移，上区癌有幽门上、下淋巴结转移者均适于作全胃切除术。手术径路以胸腹联合切口暴露较好，操作方便。手术步骤在完成远端胃大部切除的基础上继续进行近端切除及淋巴结清除。

当病灶直接侵及脾、胰实质或胰上淋巴结、脾动脉干淋巴结，与胰实质融合成团而无法彻底清除时，则作全胃合并脾、胰体尾切除。

全胃切除术后消化道重建的种类繁多。理想的消化道重建方式应是达到以下功能：

①代胃能有较好的储存功能，使食糜不过早地排人空肠；

②重建消化道尽量接近正常的生理通道；

③防止十二指肠液的返流，减少返流性食管炎的发生。因此各种重建的术式均各有利弊。如十二指肠食管吻合术操作简单，亦符合正常生理通道，但往往因张力过大而容易发生吻合口瘘；Roux-Y吻合减少了肠液的返流，但其贮存功能较差，食糜过早地排入空肠；食管空肠襻式吻合操作简便，但十二指肠液的返流发生率高达33．3％-71．4％；双腔、三腔肠管代胃改善了食物的贮存功能，但操作复杂，手术时间冗长，常不为多数术者接受。术者宜根据患者的具体情况在术时选择合适的重建方法。如对某些空肠系膜血管过短而作食管空肠吻合张力过大时，可行结肠代胃术，选用一段横结肠嵌入食管与十二指肠之间。

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责任编辑：简庆