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科室名称:中国人民解放军总医院(三O一) 心血管外科
心血管外科主任简介
     高长青主任医师,教授,博士生导师。现任解放军总医院心血管外科主任,全军心脏外科研究所所长,国际机器人心脏外科合作与研究中心主任。中华医学会胸心血管外科学分会副主任委员兼秘书长、解放军胸心血管外科专业委员会主任委员、中华医学会理事、全军医学科学技术委员会常委、北京医学会常务理事、北京医学会心脏外科分会...



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科室介绍
与传统的正中开胸、体外循环下实施心脏手术不同,全机器人下心脏直视手术具有不破坏胸腔骨性结构、切口小、创伤轻、痛苦少、疗效满意和恢复快等特点,是目前微创心脏外科学(minimally invasive cardiac surgery, MICS)的最前沿技术。我院投入临床应用的达芬奇全机器人手术系统(da Vinci Surgical System)是目前唯一可供在手术室内使用的遥控机器人手术系统。主要由三部分构成:1. 术者控制台(Surgeon Console) 2. 床旁机械臂车(Patient Cart) 3. 视频系统(Vision Cart)。三部分组件在手术室内通过特定的数据传输光缆连接在一体,完成手术功能的实现。全机器人远程外科手术系统完全不同于传统的外科手术,术者不在患者身旁而是远离患者,通过术者控制台控制床旁机械臂,可以更换安装各种不同的特制的精细器械的机械臂经过胸壁锁眼大小的小孔进入胸腔,在视频系统所提供的放大了10倍的三维视野下,进行心脏表面或心腔内手术。全机器人外科手术系统超越了人眼的局限--通过安装在机械臂上的双目视频镜头,清晰呈现出完全闭合的胸腔内的三维结构,同时超越了人手的局限—机械手臂就像外科医生的双手伸入胸腔,不折不扣地完全模仿人手的各种精细动作。与普通开放式手术相比,全机器人遥控心脏手术可在不破坏胸廓的完整性的情况下完成微创心脏手术。

目前全机器人心脏手术种类包括:各种先天性心脏病(复杂先天性心脏病除外)、冠状动脉旁路移植术、二尖瓣成形术、二尖瓣置换术、心脏肿瘤切除、房间隔缺损修补、三尖瓣成形、纵隔肿瘤切除术等。2007年解放军总医院心血管外科通过开展大量的动物实验研究、模拟试验及临床技术攻关,在国内初步创建了一套完整的机器人操控和心脏外科相关技术方案,包括遥控机器人手术系统的布局,并针对国人不同心脏手术总结出了机器人手臂的各种入路和操作流程,创建了6 项系统性的操作技术常规,并制定了全机器人微创心脏手术的患者纳入标准。组建了国内第一支机器人心脏手术团队,2008年6月创建了国内唯一的微创机器人心脏外科中心。3年来于国内外杂志共发表相关论文30余篇,研究成果已在国内外权威杂志发表,多次在相关的国际会议上作大会报告,相关内容载入号称“中国外科的神经”的《黄家驷外科学》第七版。相关研究获2009年北京市科技进步一等奖。到目前为止,我院心血管外科采用这一技术,已成功完成各种远程遥控全机器人微创心脏手术共20多种400余例,无手术死亡,无术中手术方式改变或机器人系统机械障碍而导致的并发症。术中及术后出血减少,术后疼痛轻微,恢复明显加快。特别是良好的美容效果——无常规手术切口瘢痕而备受好评。术后对全部患者进行随访复查,未见畸形矫治不彻底、房缺残余分流、心脏肿瘤复发、瓣膜狭窄或关闭不全、心肌梗死和心脏突发事件发生等。其中包括5种世界首例和18种国内首例手术。开展此项技术3年来,国内仍无其它医院能够开展此类手术,完成的手术量和手术种类目前在世界处于领先水平,完全改变了传统手术理念,手术效果优于传统手术,填补了国内空白,其开拓性的工作具有里程碑式的意义。

解放军总医院常规开展的全机器人心脏手术包括:

1、非体外循环下冠状动脉旁路移植术:共包括三种术式:① 机器人单侧或双侧内乳动脉(Internal Thoracic Artery, ITA)游离并同期小切口微创不停跳冠状动脉旁路移植术( ITA Harvesting and Endosopic Atraumatic Coronary Artery Bypass Grafting on Beating Heart,Endo A-CAB )。② 全机器人不停跳下冠状动脉旁路移植术(Totally Endoscopic Coronary Bypass Graft on Beating Heart, BH-TECAB)③ 对合并有回旋支或右冠的局限性狭窄的患者,接受上述两种术式的一种后行分站式支架置入术(“杂交”手术Hybrid Procedure)。胸壁打直径为1cm的小孔后,术者于操作台前、三维成像系统下遥控机器人游离ITA。行Endo A-CAB时于左侧胸壁第四肋间开长度为6 cm左右的小切口,直视、心脏跳动下行内乳动脉和前降和或对角支的吻合;行BH-TECAB时无需胸壁小切口,全机器人下完成乳内动脉和前降支吻合,是目前微创外科治疗冠心病的最高境界。杂交手术可以实现多支血管病变的微创化手术治疗,它结合了微创手术和支架各自的优势,使患者治疗创伤最轻、疗效最佳。

2、二尖瓣成形获替换手术:无需开胸,可通过4个直径为1cm的小孔外加1.5cm左右的工作孔下完成二尖瓣的成形或替换。由于手术视野放大十倍,瓣膜结构探查清楚而直观。

3、左房或右房肿瘤切除:同二尖瓣替换术一样,可在右侧胸壁打孔完成心内肿瘤的切除手术。

4、房间隔缺损修补术:是目前开展最多的全机器人先心病矫治手术。我们中心通过技术攻关采用心脏不停跳下机器人房缺修补术,该方法的优势为:无需正中开胸,仅需四个长约1cm的小孔即可完成手术;无需阻断升主动脉,心脏无需缺血停跳,手术时间短。

5、室间隔缺损修补术:是我院在世界上首次应用da Vinci机器人系统完成的手术,使全机器人心脏手术适应症得到进一步扩展。创伤很轻,疗效满意。

6、心包开窗术:有些患者因各种原因出现反复、顽固性心包积液甚至迟发型心包填塞,应用机器人系统可在不开胸的情况下仅通过胸壁三个小孔进行心包开窗引流,疗效肯定,几乎没有手术创伤。

7、心包和纵隔的良性肿瘤切除术:既往此类手术均需正中开胸,纵锯胸骨来完成,创伤较大。应用机器人系统可大大减少手术创伤而取得同样的治疗效果。

8、即将开展的机器人外科治疗还有:房颤的微创外科治疗、同步起搏治疗心衰等。

二.解放军总医院(301医院)冠脉搭桥手术国际先进

(一)冠脉搭桥手术相关知识

1.冠脉搭桥能达到什么效果?

冠脉搭桥手术目的是为了改善心肌供血,从而缓解心绞痛,改善心脏功能,大大改善生活质量,延长寿命。
搭桥最常用的材料是乳内动脉(Internal mammary artery)和大隐静脉(Saphenous vein),也可用桡动脉(Radial artery)等。

2.解放军总医院搭桥手术的成功率有多高?

从1985年开始率先在国内开展冠脉搭桥手术,至今已完成近2500例,手术成功率达99%,并发症发生率仅1%左右,居国内领先水平、世界先进水平,帮助国内数十家医院开展冠脉搭桥手术,具有极高的知名度。

3.年龄很大了还能承受手术吗?

很多患者担心年龄大,承受不了手术。客观地讲,高龄患者承受心脏手术的能力确实下降。解放军总医院心血管外科在高龄患者冠脉搭桥方面有丰富的临床经验,所完成的近2500例搭桥手术中,60岁以上患者所占比例超过60%,70岁以上超过30%,80岁以上占10%,最大年龄87岁,高龄患者的比例在国内最高。根据我们的经验,只要身体不是十分虚弱,没有严重的重要脏器功能衰竭,高龄患者一般都能承受手术,而且术后恢复也较快,一般术后第3天左右就可以下床活动,第10天左右就可以生活自理。

高龄患者的冠脉搭桥手术是解放军总医院搭桥手术的特色之一,在手术前的准备、手术、麻醉和手术后护理等各个方面都有非常丰富的经验。当然,这些经验的得来是十分不容易的,是众多患者密切配合的结果,是一代一代医护人员多年积累的结果。我们希望用这些智慧的结晶为更多的患者解除病痛。

4.糖尿病增加手术的风险吗?

糖尿病是患者担心的另外一个主要问题。诚然,糖尿病确实是外科手术的一个风险因素,有可能导致刀口感染等风险增加。但是,这个问题在解放军总医院心血管外科已经不是什么大问题,因为在这里接受手术的患者25%的患者患有糖尿病,手术后没有一例发生与糖尿病相关的手术刀口感染等并发症,只有为数很少的几个病人腿部切口愈合得慢一些,因此,根据我们的经验,糖尿病患者大可比不必为此担心。

5.心肌梗死后还能手术吗?

有很多患者因对心脏手术很恐惧,不愿、不敢接受手术,从而错过了手术的最佳时机,有的患者不幸发生心肌梗死。但是,心肌梗死后仍然可以手术。客观地讲,梗死的心肌细胞是不可以复活的,但一般情况下心梗区域都不同程度的存在存活的心肌,搭桥以后心脏功能仍能得到改善,心绞痛也能显著减轻甚至完全消失。当然,没有发生心肌梗死手术效果是最好的,因为心脏功能好,手术风险也很小。另外,如果发生大面积的心肌梗死,整个梗死区域的心肌完全坏死,从而形成室壁瘤,这会更加严重的影响心脏功能,也应当尽早行室壁瘤切除手术。因此,我们建议,一旦冠心病诊断明确,有外科搭桥的手术指征,就应当尽早手术,否则一旦发生心肌梗死,手术的远期效果会下降。

6.冠脉支架与搭桥手术

随着冠状动脉介入技术的发展,很多冠心病患者接受了支架治疗,效果良好,避免了开胸搭桥手术。但是,有大约10%的病人放支架以后会出现支架内再狭窄,再次发生心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、甚至猝死,有的患者不适合放冠脉支架。我们建议发生支架内再狭窄的病人应当选择外科手术,而不是再放支架,这类病人搭桥手术的效果仍然很好。我们已经对200多例支架后再狭窄的患者实施了搭桥手术,结果很好。

介入支架如果适应症掌握得好,疗效肯定。但患者应当科学地看待支架,不能因为害怕开胸手术就一味强求放支架,如果不适合防支架而勉强为之,不仅效果不好,化了很多钱,而且还可能导致如前所述的严重后果。我们曾经收治过一名患者就是因为害怕开刀手术,先后多次一共放了七个支架,化了30多万元,最后不幸发生大面积心肌梗死,不得不接受手术,而这种情况下手术的远期效果就不是很理想了。因此,我们建议您应当根据医生的建议,科学地选择治疗方法。

7.其它合并症

很多患者手术前除了冠心病以外,还合并一种或多种其它疾病,如高血压、中风、气管炎、肾功能<
责任编辑:苏林
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