1.手术治疗原则

 

胰腺癌的治疗虽以手术治疗为主，但相当多的病人在就诊时已属中晚期，已失去了根治性切除的机会。胰头癌的手术切除率仅在15％左右，胰体尾部癌的切除率则更低，约5％以下。 胰头癌的根治性手术主要有两种方式，即胰十二指肠切除与全胰切除术。无论施行哪一种术式，手术范围均很广，危险性较大，因此必须注意作好术前的充分准备。特别是全身情况的改善方面尤为重要，包括纠正脱水及贫血，使血细胞比容>0．4；有黄疽者术前静脉补充维生素K 5～7 d，以改善凝血功能；采用肠内外营养的积极措施纠正营养不良及低白蛋白血症，使血浆白蛋白含量>507 μmol／L(35g／L)。部分病人术前需作肠道准备。对重度黄疸，血胆红素浓度>342μmol／L(20mg／dl)者，若能先作PTCD胆道减压7-10 d，则手术可望更安全。但由于PTCD也有一定的并发症，如胆瘘、出血或感染等，因此对于一般情况尚好、黄疸不深者，多数学者认为术前不必采取减黄手术。

 

2.胰十二指肠切除术

 

（1）胰十二指肠切除是胰头癌的首选根治性术式，1935年由Whipple首创。虽在以后的50年间不少学者对术式作了许多改革，但至今仍习惯地把胰十二指肠切除简称为Whipple术。Whipple术切除范围包括胰头、远端1／2胃、全段十二指肠、下段胆总管及Treitz韧带以下的15cm的空肠。本术式的适应证除胰头癌外，也适用于其他壶腹周围癌，如胆总管下端癌、壶腹部癌及十二指肠乳头部癌。手术中决定是否作Whipple术往往是根据外科医师的经验，而并非一定要取得病理的证据。事实上术中要取得病理学证据常有困难，在不少情况下冷冻切片提供的是假阴性的结果。而经验丰富的外科医师在综合分析下所作出的判断，误诊率仅在3％左右。

 

（2）Whipple术的程序可分为探查、切除及重建3个步骤。在施行Whipple术前作全面的探查至关重要，肿瘤若已侵犯重要血管或其他脏器，超出切除范围，则应放弃根治性手术。探查步骤为：①胰腺肿瘤部位及大小；②有无腹膜或肝转移；③有无结肠中动脉根部、小肠系膜根部或腹腔动脉旁淋巴结的转移或肿瘤侵犯；④作Kocker切口将十二指肠翻起，探查肿瘤是否侵及下腔静脉、右肾或右肾静脉；⑤剪开胃结肠韧带，沿结肠中静脉在胰腺下缘找到肠系膜上静脉，探查此静脉是否受肿瘤侵犯，若未累及，则在肠系膜上静脉与胰腺之间可容易地用血管钳或手指予以钝性分离；⑥剪开小网膜，显露肝总动脉及肝固有动脉，将胃十二指肠动脉在其根部切断，显露胰腺上缘处的门静脉及肠系膜上静脉，探查肿瘤是否侵及。

 

（3）Whipple术的切除次序一般先从胃开始。从胃体部离断，近端大弯侧4 cm留作胃空肠吻合用，远端胃则待整块切除时一并移去。解剖肝十二指肠韧带，清除其脂肪、淋巴组织。常规法切除胆囊。在十二指肠上1~2cm处横断胆总管，近端留作胆肠吻合用。在作胰头切除时，切面取肠系膜上静脉左缘水平，先在胰近、远端上下缘各缝一针以止血及牵引，然后横断胰腺。注意主胰管常位于上1/3的背侧，一般均有不同程度的扩张。可保留主胰管长度超过胰切端3～5 mm，以备胰肠吻合时用。胰切端充分缝扎止血。若胰头肿瘤距胰切端较近，需取切缘组织作冷冻切片检查，以了解切除范围是否足够。为便于下一步的重建，胰切端应再向尾部方向游离2～3cm，以利于胰肠吻合。在切除胰腺钩突之前，需先逐次结扎切断十二指肠第3、4段的血管支，游离Treitz韧带和切除近端空肠约15 cm。将已离断的近端空肠段在肠系膜血管后方移至右侧，此时则可仔细分离胰头和钩突。在肠系膜上静脉右侧有4-8支细小静脉分支，需予一一结扎切断。这些小静脉的血管极薄，处理不当可能撕脱甚至撕裂肠系膜上静脉而致出血。为防止钩突部的肿瘤残留，需注意将钩突全部切除。为得到充分显露，应在肠系膜上静脉之左侧解剖出肠系膜上动脉，从动、静脉之间则可容易地将胰腺钩突部完整地分离、切除。至此，包括胰头、远端1/2胃、胆总管下段、十二指肠及近段空肠的整块组织可被完整切除。

 

 

（4）在作Whipple术时，需同时注意相应淋巴结的清除。胰头癌的淋巴转移途径主要是胰头前后、肠系膜上动脉周围、横结肠系膜根部、肝总动脉、腹腔动脉及腹主动脉旁，以及幽门上、下和肝十二指肠韧带内等。胰腺癌的淋巴引流范围如此之广，以致临床上究竟应作多大范围的淋巴清除至今仍难定论。实际上如果腹主动脉旁淋巴结已经有转移，往往提示同时也已有血行远处转移。至今，扩大的淋巴清除尚需更多的资料予以评价。

 

（5） Whipple术的消化道重建，标准的吻合顺序是胆—肠、胰—肠及胃—肠吻合。但这种顺序的术后胰瘘发生率较高。Child(1943)把重建顺序改为胰—肠、胆—肠及胃—肠吻合，这种顺序已被普遍采纳。在3个吻合中，最受关注的是胰—肠吻合，因为一旦术后发生胰瘘，后果将会很严重。目前处理胰—肠吻合的方法有两种：一种是空肠—胰对端套人吻合法。在胰管内置相应直径的塑料管作为支架，远端置于吻合口远侧20cm或引至腹外，胰切端套入空肠2 cm。此法虽有胰切端出血及胰管切端在后期的瘢痕收缩、胰液引流受阻之虞，但其发生率毕竟很低。此法操作简易，术后胰瘘发生率低(上海医科大学中山医院资料仅5％)且程度轻，因此被多数学者所采用。另一种胰—肠吻合是粘膜对粘膜的吻合。利用空肠侧壁的粘膜小孔，作6针的空肠粘膜—胰管的对端吻合。同时用空肠浆膜面缝固紧贴于胰切端上。此法的最大优点是可以保证后期的胰管开口通畅，利于消化、吸收功能。上海医科大学中山医院收集到近年的粘膜—粘膜吻合法计21例，术后恢复顺利，无胰瘘发生。

 

（6） 1978年Traverso和Longmire提出了保留幽门的改良胰十二指肠切除术。此术式保留全部胃、幽门及十二指肠起始部的1cm。此术式简化了Whip-ple术，保留了胃的全部功能，可防止经典Whipple术后的营养性并发症，以及减少其他术后并发症，如碱性反流性胃炎、倾倒综合征等。但此术式也有缺点，如术后早期的胃潴留发生率较高，还可能发生吻合口溃疡。另外，从肿瘤切除角度，此术式是否符合肿瘤根治术式的原则，各家看法尚有不同。多数人主张此法适用于壶腹周围癌或胰腺的良性病变，胰头癌则要慎用，毕竟后者恶性程度高，淋巴转移的范围广，保留幽门的手术难免影响淋巴结的清除。

 

（7） Whipple术的手术死亡率近20年来已有明显下降，由20世纪70年代的20％降至现代的5％左右。麻醉的完善、ICU的积极器官功能维持以及熟练的手术操作，显然发挥了重要作用。应该着重指出的是，这些病人在围手术期获得了前所未有的、有效的营养支持，是使病人术后顺利康复的极为重要的保证。蛋白合成加速，有利于伤口愈合，术后并发症发生率明显下降。即使术后发生胆瘘或胰瘘，经过及时引流、抗感染及TPN支持治疗，大多能在数周内自行愈合。