椎管内肿瘤的治疗

 

1.治疗原则

 

①对神经纤维瘤和脊膜瘤等髓外良性肿瘤应作肿瘤全切除，并应切除载瘤神经和肿瘤附着的硬脊膜；

 

②对髓内血管母细胞瘤和神经鞘瘤等良性肿瘤也应争取作肿瘤全切除；

 

③对髓内胶质瘤，应力争作肿瘤全切除，术后酌情施行放疗和化疗；

 

④对髓内脂肪瘤，宜用激光显微手术作肿瘤次全切除。

 

2.手术治疗

 

（1）各型肿瘤切除时的注意点如下：

 

1)硬脊膜外肿瘤  分离椎旁肌肉时不可用力过猛，以免受侵破坏的椎板发生骨折而损伤脊髓。如肿瘤尚未侵入硬脊膜内，则不要轻易切开硬脊膜，以免肿瘤侵入。

 

2)髓外、硬脊膜内肿瘤  对于脊髓腹侧的肿瘤，需切断齿状韧带，轻轻拉开脊髓，酌情整块或分块切除肿瘤。对于侵犯椎管内外的哑铃状肿瘤，宜在肿瘤峡部切开作囊内切除减压后，再先切除椎管内部分，后切除椎管外部分，以避免在椎间孔内剥离肿瘤时伤及脊髓；在切除椎管外部分时，也应严格沿肿瘤界面分离，以便于一直分离至清楚地显示载瘤神经根达正常粗细时切断之，以防肿瘤复发和避免误伤肿瘤腹侧的重要血管和脏器。

 

3)髓内肿瘤  髓内胶质瘤多位于脊髓中央偏后。切瘤时，沿脊髓后正中切开软脊膜，显露瘤体，向两侧稍作分离后，用无损伤缝针缝吊软脊膜；牵开两侧后索，先作肿瘤囊内切除，游离出肿瘤的一极，再自上而下或自下而上地分离腹侧肿瘤，直至全瘤切除。髓内血管母细胞瘤常位于脊髓的背外侧，切瘤时需先切断背外侧的供血动脉，在肿瘤的上极或下极剪开软脊膜，紧贴肿瘤边界向深部分离，进入肿瘤继发的空洞腔，游离出肿瘤的一极，然后也是自上而下或自下而上地分离腹侧肿瘤；遇腹侧供血动脉时，也予细心离断，最后离断引流静脉，直至整块切除肿瘤。髓内神经鞘瘤常起源于软脊膜下脊神经背根，肿瘤较局限，大部分瘤体嵌于髓内，小部分瘤体突人蛛网膜下隙，分离、切除肿瘤时，宜从肿瘤的髓外部分向髓内部分进行，直至全切除肿瘤。遇髓内脂肪瘤时，直接用小功率聚焦C02激光来切割位于蛛网膜下隙且在腹侧无脊髓组织的瘤块，再用较大功率的C02激光聚焦照射脊髓组织表面的肿瘤，直至次全切除。

 

（2）作髓内肿瘤切除时，还需注意以下几点：

 

①电凝脊髓后正中静脉后切开软脊膜，使手术在“无血”状态下进行；

 

②必要时应增加脊髓切开探查的范围或作多点探查，探明肿瘤分界较清楚的区域后，再向分界不甚清楚的区域分离，以增加肿瘤切除的可能；

 

③当肿瘤长至蛛网膜下隙或位于圆锥、马尾时，脊神经根受压变扁，紧贴于肿瘤表面，酷似肿瘤包膜，需加仔细辨认，防止误伤；

 

④个别马尾神经被包裹于肿瘤内，需细心游离，予以保留；

 

⑤肿瘤合并低位脊髓时，除作肿瘤切除外，还应离断终丝，以松解脊髓牵拉；

 

⑥切除囊变肿瘤的囊壁时，应防止其与软脊膜粘合在一起，妨碍全瘤切除。肿瘤全切除后，脊髓即塌陷，继发的空洞在日后随之缩小或消失，不必另作空洞分流术。若“肿瘤全切除”后，脊髓仍不塌陷，应考虑尚有肿瘤残留，需细心探查，予以切除。

 

（3）C02激光显微手术

 

应用C02激光显微手术来治疗髓内肿瘤，具有操作方便、定位精确、无机械牵拉、对周围组织损伤小和不干扰生物电等优点，因而可在术中进行脑电图、指脉氧等监护，使手术更趋安全。

 

腰4骶1椎管内巨大肿瘤，术前。

 
3.放射治疗

 

恶性肿瘤患者，术后可行放疗。放射剂量为40～50 Gy，疗程为4～5周。少数病人可在放疗后数月至数年发生放射性脊髓炎，这与疗程太短的关系较大，而与放射总剂量的关系较小。

 

4.化学治疗

 

对胶质细胞瘤和肉瘤应用脂溶性烷化剂如卡莫司汀（BCNU）或洛莫司汀（CCNU），有一定疗效。